1 |
Surat Permohonan
- Surat permohonan atau formulir permohonan
- Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
|
|
2 |
Identitas Pemohon Jika Warga Negara Indonesia (WNI) :
- Kartu Tanda Penduduk (KTP)
- Kartu Keluarga (KK)
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA) :
- Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
- Paspor
|
|
3 |
Jika dikuasakan
- Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
- KTP orang yang diberi kuasa
|
|
4 |
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
- Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
- Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
- Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
- Pengadilan Negeri, jika CV
|
|
5 |
- Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
- NPWP Badan Hukum
|
|
6 |
Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi] |
|
7 |
Izin Peil Lantai Bangunan (PLB) [Fotokopi] |
|
8 |
Jika bangunan atau gedung :
- Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) jika luas lahan lebih dari 5000 m2 [Fotokopi]
- Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
|
|
9 |
Jika jalur atau utilitas :
- Izin Prinsip Gubernur mengenai Rencana Jalur [Fotokopi]
- Survey dan Perencanaan Trase Jalan, Jembatan, Saluran, atau Utilitas [Fotokopi]
|
|
10 |
Jika kegiatan reklamasi :
- Izin Prinsip Reklamasi dari Gubernur [Fotokopi]
|
|
11 |
Jika kegiatan kepelabuhan :
- Izin terkait pelabuhan dan fasilitasnya [Fotokopi]
|
|
12 |
MOU jika ada kerjasama oleh pihak kedua atau ketiga |
|
13 |
Tim penyusun dokumen atau konsultan, jika menggunakan konsultan penyusun :
- Daftar riwayat hidup penyusun studi UKL UPL 3 (tiga) tahun terakhir
- Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari seluruh anggota tim yang menyatakan terlibat dalam penyusunan dokumen
|
|
14 |
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
- Dokumen UKL UPL sesuai Permen Lingkungan Hidup No.16 Tahun 2012 Lampiran IV dilengkapi dengan kata pengantar yang ditandatangani direksi dan distempel perusahaaan
|
|
15 |
Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
- Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
- Gambar perspektif rencana kegiatan atau gambar struktur bangunan dari arsitek perencana
- Foto situasi terakhir di lokasi rencana kegiatan
|
|
16 |
5Hasil analisa laboratorium terakreditasi |
|
17 |
Cheklist Persyaratan (silahkan diunduh)
|